61 - 69 rue Camille Pelletan Centre Emeraude 33150 CENON

Cabinet dentaire des Dr LAVAUD, TOMASETIG et WEMAERE

Chirurgiens-Dentistes à CENON

61 - 69 rue Camille Pelletan Centre Emeraude 33150 CENON
61 - 69 rue Camille Pelletan Centre Emeraude 33150 CENON

Questionnaire médical patient

Afin de vous apporter la meilleure prise en charge, chaque première consultation fait l’objet d’un questionnaire médical précis, consigné dans votre dossier.


Les réponses que vous fournirez feront l’objet d’une attention particulière permettant une évaluation précise de votre état de santé par votre chirurgien-dentiste, et si nécessaire une adaptation de son traitement et/ou prescriptions.


Merci de prendre le temps de répondre à ce questionnaire concernant vos antécédents médicaux, chirurgicaux, traitements médicamenteux anciens ou récents, allergies ; puis de dater et signer en fin de page.


Questionnaire médical patient

Informations personnelles

Antécédents

Vaccination :

Alimentation :

Sport :

Autres informations

Femmes seulement :

 

En envoyant ce formulaire, vous certifiez que les informations fournies au chirurgien-dentiste sont complètes et vous engage à lui signaler toute modification de votre état de santé par la suite.

Notre site utilise des cookies anonymes à des fins de mesure d'audience. Plus d'infos